Waar mensen werken worden fouten gemaakt. Dat is nu eenmaal een gegeven. In de zorg willen wij als samenleving echter niet dat er fouten worden gemaakt. Willen artsen en verpleegkundigen zeker geen fouten maken. Willen patiënten al helemaal niet dat er fouten worden gemaakt.. Maar artsen en verpleegkundigen zijn geen machines. Wat staat ons nu te doen om vermijdbare schade te vóórkomen?
Open over fouten kunnen en durven spreken…
Dat is nog steeds een belangrijk knelpunt in de zorg. In de video hierna spreekt Dr. Brian Goldman op een indrukwekkende manier over de weg die hij als arts heeft moeten afleggen om open over zijn fouten te durven spreken. Echt de moeite waard om te zien.
Artsen en verpleegkundigen zijn geen robots!
De mens lijkt er niet voor gemaakt om in een professionele omgeving langdurig te werken, zonder fouten te maken. Wij hebben allerlei vormen van ondersteuning en correctie nodig om de kans op fouten te verminderen. Neem als voorbeeld het geheugen. We zijn niet in staat om alles te onthouden. Dus ontwikkelen we steeds slimmere ondersteunende systemen om toch onze taken zonder fouten uit te kunnen voeren. Denk aan de elektronische agenda met een signaalfunctie zodat we afspraken niet vergeten. Of internet om snel de benodigde informatie te vinden. Mensen moeten leren werken met hun beperkingen. Daarom is het nodig ondersteuning te organiseren zodat de kans op fouten vermindert.
Systemen garanderen geen 100% veiligheid!
Is het mogelijk de werkomgeving (het systeem) zo in te richten dat menselijke fouten worden voorkomen? Het antwoord op deze vraag is niet duidelijk ja. Stel dat een piloot tegen de verkeerstoren zegt: ‘Ik vlieg vandaag naar New York en niet naar Madrid.’ Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is waarschijnlijk: ja! Stel dat een laborant van de bloedbank in het ziekenhuis per vergissing het verkeerde bloed wil geven. Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is waarschijnlijk: ja! Stel dat een dokter een verkeerde diagnose stelt. Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is niet eenduidig te geven…
Hoe goed het ontwerp van het systeem ook is, het is niet mogelijk om de veiligheid voor honderd procent te garanderen. Er kan altijd iets fout gaan in de wisselwerking tussen mens en systeem. Daarom is het belangrijk om een zo veilig mogelijk systeem in te richten. En om die inrichting blijvend te controleren op mogelijk onveilige situaties, om zo voortdurend te blijven verbeteren. Dat is werken aan meer veiligheid.
Anders kijken naar fouten: naar een open veiligheidscultuur
Een belangrijk aspect van een nieuwe visie op veiligheid is de manier waarop mensen kijken naar het maken van fouten. Menselijke fouten zijn in deze visie vooral een symptoom van dieperliggende oorzaken (vaak in het veiligheidssysteem) op het niveau van de organisatie. In deze opvatting is de bijdrage van mensen positief; wat mensen doen, is noodzakelijk om veiligheid te kunnen waarmaken. Dit in tegenstelling tot een ‘blame & shame’-cultuur, waarin de menselijke factor in organisaties negatief wordt benaderd.
In de oude cultuur is het moeilijk voor artsen en verpleegkundigen om vergissingen en fouten te melden. In de nieuwe cultuur is dat veel beter mogelijk, zodat er een veilige situatie voor alle betrokkenen ontstaat.
Een open cultuur = een veiligheidscultuur!
En zo open als Brian Goldman dat doet in het videofragment is een goed voorbeeld van de weg naar een nieuwe werkelijkheid in de zorg. Waarin fouten, hoe vervelend dan ook, consequent worden benut om te verbeteren. Om te vermijden dat anderen dezelfde fouten ook nog maken. In die zin is het pleidooi van Goldman hartverwarmend.
Herken je het maken van fouten door vrijwel alle beroepsgroepen? Uiteenlopend van topsporters, bestuurders, managers tot mensen op de werkvloer? Hoe gaan jullie ermee om in de eigen organisatie?
Meer weten over eigentijdse ondersteuning van veiligheid in de (zorg)organisaties? Download hier onze fact sheet
· Architect van toekomstbestendige oplossingen om mensen & organisaties meetbaar met 70:20:10 oplossingen beter te laten presteren.
· Auteur van boeken met het doel hrd te versterken zoals '70:20:10 naar 100% performance', ‘Kostbaar Misverstand; van training naar business improvement’ en ‘Liever (g)een training’.
· Samen met Charles Jennings en Vivian Heijnen heb ik het 70:20:10 Institute opgericht om dit gedachtegoed in cocreatie met onze collega's in de wereld te verspreiden en te verbeteren.
Het is goed indien ook met artsen, net als met 'gewone werknemers', stelselmatig functioneringsgesprekken worden gevoerd. Indien de arts taken of procedures veronachtzaamt kan met hem/haar een 'verbetertraject' worden doorlopen. Indien niet tijdig verbetering volgt, zou afscheid van de arts (ontslag) moeten worden genomen. De gezondheid van de patiënt vergt stevige maatregelen.
Jos
|
|
25
-
01
-
2013
|
13
:
45
uur
Dag Jur,
Patiëntveiligheid is mensenwerk. Daar hoort vooral een open cultuur bij, waarin iedereen consequent durft te melden en te leren van fouten. Om zo consequent het systeem en de zorgprofessionals leren te verbeteren. Dat is veel beter dan te snel te schieten in de reflex van functionerings- en beoordelingsgesprekken. Daar is eigenlijk alleen sprake van als er moedwillig fouten worden gemaakt die niet te tolereren zijn. Maar ook dan moet de vraag worden gesteld: wat is er mis met het systeem om ook die moedwillige fouten tijdig te kunnen ondervangen. Om zo de patiëntveiligheid te verbeteren. Daar is het waar het allemaal om draait.
Wij leren alle professionals, met we wij beroepsmatig in contact komen, waaronder ook medische professionals en andere hulpverleners, die met schuldgevoelens kampen omdat ..... met een totaal ander oog te gaan kijken.
Facts of life ....
Het is een beetje vreemd dat juist dit aspect na al die tijd nog steeds niet in de curricula is opgenomen of dat dat gegeven bij velen nog niet zo bekend is.
Voor dat een patiënt zich aandient heeft er namelijk al iets plaats genomen, waar de betreffende medisch professional of hulpverlener, totaal geen enkel deel aan heft gehad. Of we het hier hebben over het ontstaan van een ziekte of ongeval is dan om het even.
Het is daarom bijzonder vreemd dat medische professional of hulpverleners zo worden bejegend als nu met een soort van 'shame & blame cultuur. Mensen moeten domweg duidelijk worden gemaakt dat er ook zoiets is als 'fact of life'.... waarmee ze te maken krijgen. Daarna mogen ze blij zijn dat wij in Nederland hulpverlening en medische stand, eigenlijk best wel aardig geregeld hebben.
Als laatste, ook in de medische wereld worden fouten gemaakt. Sommige vermijdbaar, anderen niet.
Ook dat is een fact of life. Heeft u hier een probleem mee, dan staat het u uiteraard volkomen vrij te emigreren.
En deze zeer reële benadering heeft verder geen aanvullende kosten verslindende concepten, aanpassingen of opleiding nodig, me dunkt.
abrahams jennifer
|
|
28
-
01
-
2013
|
16
:
48
uur
wil geinformeerd blijven.
Jos
|
|
28
-
01
-
2013
|
22
:
14
uur
Het lijkt mij dat de nuchtere constatering: 'fouten zijn een fact of life' iets te kort door de bocht is. Natuurlijk maken mensen fouten. Maar het is vooral van belang dat wij consequent van leren om zo het systeem te verbeteren. Systemen die professionals ondersteunen om zo weinig mogelijk fouten te maken. En professionals die consequent bezig zijn om het systeem te verbeteren. Dat is de opdracht die wij aan iedereen in de zorg mogen meegeven. Fijn als dat de nieuwe fact of life is.
Goed geschreven Jos. Denk dat het altijd om het balans in het systeem mensen/IT gaat. Natuurlijk roept iedereen dat de menselijke factor belangrijk is, en dat is deze ook. Maar aan de andere kant worden bv beurssystemen, waar biljoenen aan transacties, toch echt realtime bewaakt door IT. Waarbij de menselijke factor die van procesbewaker is. Natuurlijk valt een mensen leven nooit in $ uit te drukken, maar die kant gaat wel op.
IT zal hierbij steeds een grote rol gaan spelen. Wat denkt u dat de mogelijkheden zullen gaan worden met de voorspelde Apple Watch (polsslag, bloeddruk), of Google Glasses?
IBM is voorbeeld al erg ver met systemen die ondersteunen in de diagnose. Kijk maar eens naar dit Watson filmpje https://www.youtube.com/watch?v=8lGJ0h_jAp8 of op (Klik hier)
Binnen 5 jaar zal dit systeem veel beter zijn dan een (basis) arts. Sinds de introductie van Watson 2 jaar geleden, is deze al meer dan 200% verbeterd. Over 10 jaar 1000%?!, etc..
Voor mensen die dat dit geloven, ooit dachten we dat een auto ook niet automatisch kan rijden. Binnen 5 jaar verwacht Google een product marktrijp te hebben die dat zonder meer kan.
Meneer Arets, naast al die slimme mensen bij Tulser die vooral nog klassiek en probleem georiënteerd zijn. Heeft u een IT Strateeg nodig die samen met u buiten de paadjes durft te denken. Alleen dan versneld u zich echt! (24/7 bereikbaar op 06 345 15 000 of a.vanderzwan@TeamlogicIT.nl)
Jean Marc CA
|
|
18
-
02
-
2013
|
17
:
10
uur
Zijn we het spreekwoord vergeten ''de beste boswachters waren vroeger... stropers''.
Inderdaad, mensen die fouten maken en leren uit hun fouten, worden als ze oud zijn de meest wijze lesgevers. Zij begrijpen immers meer dan wie andere mensen en in hun veroordelingen gaan ze ook om met de redenen erachter.
Tegenwoordig moet men perfect zijn en onfeilbaar als de paus (die gelukkig aftreedt om de reden dat hij die onfeilbaarheid niet meer aankan).
Laat ons eens rondom ons kijken: We zitten op de kap van de mensen die veel werken en dus veel fouten maken. En we bekrachtigen luiaards die zich verstoppen en niets durven doen.
De man is van nature iemand die risico durft nemen en daardoor tot uitvindingen kwam.
Moderne vrouwen moeten ook risico's durven nemen als ze carrière willen maken en zelfs over de vele over-geëmancipeerde mannen willen springen (en door hun vrouwelijkheid beide zijden kennen; net als de mannen die daarna weer voor de macho stijl kiezen maar intussen ook de vrouwelijke stijl begrijpen).
We moeten mensen niet beoordelen op hun fouten, maar op de wijze waarop ze hun fouten rechtzetten en een systeem ontwikkelen dat hun eigen fouten elimineert (terwijl er zo nieuwe fouten worden gemaakt).
En dan, inderdaad, er ook durven over babbelen. Ik had al vier correctionele veroordelingen omdat ik mijn klep opendeed over fouten die iedereen maakt omwille van wat ik schreef daarover op internet. Maar de waarheid komt altijd uit en ik oefende een tiental jaren geduld uit om dit soort waarheden te laten ontkiemen. Maar intussen maak ik weer nieuwe fouten en hoop dat altijd te blijven doen in het hoge tempo dat ik zo lang en zo veel mogelijk wil aanhouden (zoals Duracell batterijen).
Leve de fouten en valpartijen. Hoe word je trouwens anders stuntman tussen de brave mensen? - Rebels VAN BELLEtje uit Bellegoed, Bellegem, Belgium.
Over de auteur:
