Slimmer werken aan veiligheid in de zorg; met factsheet
Door: ,
19-12-2012,
09:00 uur
Wist je dat het veiliger is om te vliegen of aan het verkeer deel te nemen dan om in een ziekenhuis te liggen? Dat het aantal doden door vermijdbare schade in ziekenhuizen op circa 1700 wordt geschat? En het aantal vermijdbare gevallen van schade op 30.000 wordt geschat met 6.000 gevallen met blijvende schade. Gelukkig hebben de ziekenhuizen de handen in elkaar geslagen. Slimmer werken aan veiligheid staat overal op de zorgagenda.
Probleem met handhygiëne
Stel jij bent een patiënt en de zorg wordt verleend door een professional die sieraden of een horloge draagt. Weet jij dat de kans op infecties voor jou groter is dan wanneer iemand geen sieraden of een horloge draagt? Zou jij die professionals dan hierop aanspreken? De kans is groot dat je het niet weet. Of je vindt het lastig om professionals hierop aan te spreken. In dat geval bevind jij je als patiënt in goed gezelschap. Want veel professionals vinden het onderling ook vaak erg moeilijk om elkaar hierop aan te spreken. Dus zien we nog steeds in de zorg professionals met sieraden en horloges van de ene naar de andere patiënt gaan. Of beroepskleding dragen op plaatsen of in situaties waar dat niet hoort. Geloof je het niet? Bekijk de documentaire van Zembla. Behoorlijk overtuigend.
Rode en gele kaarten uitdelen?
Om dit probleem op te lossen heeft het St. Elizabeth Ziekenhuis in Tilburg het idee opgevat om leidinggevenden, specialisten en teamleiders gele en rode kaarten uit te laten delen aan medewerkers die zich onvoldoende houden aan de regels op het gebied van persoonlijke hygiëne en dienstkleding. Met het uitdelen van de kaarten worden de medewerkers aangesproken op hun gedrag. Het St. Elizabeth, volgens de eigen site, verhoogt met deze actie de kwaliteit van zorg én de patiëntveiligheid. Lees hier meer.
De veiligheidsijsberg en schijnveiligheid
De wet van Heinrich illustreert de schijnveiligheid: volgens deze wet leiden 300 niet-gerapporteerde gebeurtenissen per saldo tot 1 ongeval. Deze wet stamt uit 1931 en is daarna via grootschalig onderzoek bevestigd. Weliswaar met andere verhoudingen, maar steeds dezelfde uitkomst: ongemerkte gebeurtenissen kunnen leiden tot een ongeval, voordat mensen het in de gaten hebben. Een veelgebruikte ratio is: 1.000.000 standaardoperaties leiden tot 1500 kleine incidenten, 300 meer ernstige incidenten, 15 incidenten met schade en/of verwondingen en 1 ongeval.
Waar wordt gewerkt, worden fouten gemaakt. Maar veel fouten of bijna-fouten of onveilige acties zijn niet zichtbaar. Dit wordt inzichtelijk via de metafoor van de veiligheidsijsberg: alleen het topje is zichtbaar, maar onder de waterlijn speelt zich veel meer af. Het is een gegeven dat onveilig handelen en bijna-fouten zelden aan de oppervlakte komen: ze zijn letterlijk niet zichtbaar. Daarom is het zo belangrijk dat professionals én organisaties een hoog risicobewustzijn ontwikkelen. Alert zijn op onveilige situaties, juist omdat de onveiligheid zo vaak niet zichtbaar is. Om zo de waterlijn van de veiligheidsijsberg te verlagen. Dan zijn onveilige situaties eerder zichtbaar. Dat kan en moet meetbaar bijdragen aan meer veiligheid.
Systemen produceren fouten
Is het mogelijk de werkomgeving (het systeem) zo in te richten dat menselijke fouten worden voorkomen? Het antwoord op deze vraag is niet duidelijk ja. Stel dat een piloot tegen de luchtverkeersleider zegt: ‘Ik vlieg vandaag naar New York en niet naar Madrid.’ Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is waarschijnlijk: ja! Stel dat een laborant van de bloedbank in het ziekenhuis per vergissing het verkeerde bloed wil geven. Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is waarschijnlijk: ja! Stel dat een professional een verkeerde diagnose stelt. Zal het systeem hem dan tegenhouden? Het antwoord is niet eenduidig te geven…
Mensen werken in organisaties. En een organisatie is een systeem waarin de omgeving het gedrag en de resultaten beïnvloedt. Het is dus zaak om de omgeving zo in te richten, dat deze het gewenste gedrag stuurt, waarmee de veiligheid toeneemt.
Opmerkzaamheid = de norm
Veiligheid is geen keuze. Het moet worden verankerd in het concrete gedrag van mensen. In de waarden en normen van de organisatie. In de cultuur. Veiligheid komt in de cultuur tot uitdrukking via opmerkzaamheid (mindfulness). Organisaties die het best presteren op het gebied van risicomanagement, houden er consequent rekening mee, zijn opmerkzaam dat er iets kan gebeuren. Dat systemen op verschillende manieren kunnen falen, dat menselijke fouten worden gemaakt of dat er op basis van kleine vergissingen of fouten ook ernstige calamiteiten kunnen ontstaan. Daarom hebben deze organisaties tal van veiligheidsmaatregelen om ervoor te zorgen dat fouten niet leiden tot catastrofes.
Wat doet de organisatie?
Veiligheid in zorgorganisaties is een complex probleem. Zie dit fragment uit Nieuwsuur. Het komt er iedere keer op neer dat de organisatie als systeem mensen moet beschermen om fouten te maken. En dezelfde mensen moeten opmerkzaam zijn en blijven om het systeem consequent te verbeteren.
Hiervoor is het nodig dat zorgorganisaties op een eigentijdse manier, 24/7 resources ter beschikking stellen. Om op die manier beleid en kritieke taken op het gebied van veiligheid elektronisch te ondersteunen en toegankelijk te maken. Zodat door de mensen op de werkvloer, de staf en het management ook kennis kan worden geproduceerd en gedeeld over veiligheid in de zorgorganisatie. Dit is van vitaal belang om slimmer te werken aan duurzame veiligheid in de zorg, zie de fact sheet voor een unieke oplossing die met het Maastricht UMC+ is ontwikkeld en geïmplementeerd.
· Architect van toekomstbestendige oplossingen om mensen & organisaties meetbaar met 70:20:10 oplossingen beter te laten presteren.
· Auteur van boeken met het doel hrd te versterken zoals '70:20:10 naar 100% performance', ‘Kostbaar Misverstand; van training naar business improvement’ en ‘Liever (g)een training’.
· Samen met Charles Jennings en Vivian Heijnen heb ik het 70:20:10 Institute opgericht om dit gedachtegoed in cocreatie met onze collega's in de wereld te verspreiden en te verbeteren.
Over de auteur:
